Lees∗maar∗Lekker

1. お名前 (必須)

＊姓と名の間は１マスあけてください。例）山田　花子

2. フリガナ (必須)

＊セイとメイの間は１マスあけてください。例）ヤマダ　ハナコ

3. メールアドレス (必須)

4. ご職業 (必須)
会社員学生パート・アルバイト休職中主婦その他

5. 年齢層
---10代未満10代前半10代後半20代30代40代50代60代以上

6. お申込み内容 (必須)
カウンセリングレッスンプラン作成体験レッスン新規レッスン

7. ご希望の日時
■第１希望

■第２希望

■その他のご希望（例：「なるべく早く」や「来週の火曜日の午後なら何時でも」など。）

8. ご希望の場所（複数選択可）
Skype自宅会社その他

■ご希望の場所を「Skype」とお答えの場合
Skype名を既に持っているはいいいえ

ご利用予定のSkype™名

ご利用予定のSkypeデバイス（複数選択可）
コンピューター携帯電話タブレットその他

■ご希望の場所を「その他」とお答えの場合
具体的な場所をご記入ください。（例：自宅近くのカフェ、など。）

9. ご希望のレッスンタイププライベートグループ

10. 今までの学習経験やお持ちの資格試験など

11.ご受講の目的（複数選択可）
留学進学日常会話資格取得就職・転職仕事で必要近所・友達付き合い自己啓発趣味その他
＊「その他」とお答えの場合は、13.に具体的にご記入ください。

12.これから伸ばしたいスキル（複数選択可）
リーディング全般リスニング全般ライティング全般スピーキング全般単語文法読解力速読・精読発音漢字語彙その他
＊「その他」とお答えの場合は、13.に具体的にご記入ください。

13. ご質問や講師に伝えておきたいことなど